أقر بأنني لست فرداً أو مواطناً أمريكياً ولا أخضع لضرائب الدخل الفيدرالية الأمريكية. وهنا أنا أقر، ومن خلال وضع علامة الصح في المربع أدناه، فإن المعلومات التي قدمتها صحيحة ودقيقة. كما أقر أيضاً بأن إي دي إس إس قد قدمت لي معلومات كاملة وشاملة عن واجب الإبلاغ المتعلقة بإجراءات ومتطلبات FATCA، ولقد وقعت إلكترونيا على هذا التمثيل على أساس هذه المعلومات، مع معرفة العواقب والمداولات المستحقة الواجبة. وأنا أفهم أن إي دي إس إس تحتفظ لنفسها بالحق في طلب الحصول على معلومات أو وثائق أو تصريحات إضافية مني وأنا أوافق على الالتزام فورا بجميع الطلبات. وأنا أفهم أنه في حال لم أقم بتقديم التصريح، فإن إي دي إس إس لن تستطيع الحفاظ على الحساب الخاص بي.

أقر بأنني لست فرداً أو مواطناً أمريكياً ولا أخضع لضرائب الدخل الفيدرالية الأمريكية وانا لا أعمل لحساب ، أو نيابة عن شخص أمريكي. وأنا أفهم بأن إي دي إس إس، تعتبر هذا البيان صحيحاً، وسوف تعتمد عليه وتعمل وفقاً له. وفي حال أ، هذا البيان غير صحيح، تحتفظ إي دي إس إس بالحق الوحيد ويحق لها إنهاء أي وجميع الاتفاقات بيني وبين إي دي إس إس. وعلاوة على ذلك، أنا أوافق على تعويض إي دي إس إس عن أي خسائر أو رسوم تتكبدها إي دي إس إس بسبب هذا الإنهاء. أوافق على إخطار إي دي إس إس في غضون 30 يوما عن أي تغيير في وضعي كشخص أمريكي، بما في ذلك أي تغييرات على جنسيتي، الإقامة و / أو الوضع الضريبي الخاص بي بشكل مكتوب. كما أوافق على تعويض إي دي إس إس فيما يتعلق بأي معلومات خاطئة أو مضللة بشأن وضعي فيما يتعلق بجنسية الولايات المتحدة لأغراض ضريبة الدخل الفيدرالية، وهنا أنا أقر، ومن خلال وضع علامة الصح في المربع أدناه، فإن المعلومات التي قدمتها صحيحة ودقيقة. كما أقر أيضاً بأن إي دي إس إس قد قدمت لي معلومات كاملة وشاملة عن واجب الإبلاغ المتعلقة بإجراءات ومتطلبات FATCA، ولقد وقعت إلكترونيا على هذا التمثيل على أساس هذه المعلومات، مع معرفة العواقب والمداولات المستحقة الواجبة. وأنا أفهم أن إي دي إس إس تحتفظ لنفسها بالحق في طلب الحصول على معلومات أو وثائق أو تصريحات إضافية مني وأنا أوافق على الالتزام فورا بجميع الطلبات. وأنا أفهم أنه في حال لم أقم بتقديم التصريح، فإن إي دي إس إس لن تستطيع الحفاظ على الحساب الخاص بي.

I declare that I AM a U.S. Person and am subject to U.S. federal income taxes.

I, hereby represent that, and by checking the applicable box below, the information provided by me is true and accurate. I further, declare that ADSS HK has provided me with complete and exhaustive information on the reporting obligation related to the FATCA regulation, and I have electronically signed this representation on the basis of this information, with knowledge of the consequences and following due deliberation. I understand that ADSS HK reserves the right to request for additional information, documents and declarations from me and agree to immediately comply with all requests. I understand that if I do not make a declaration, ADSS HK cannot maintain an account for me.

I declare that I AM a U.S. Person and am not subject to U.S. federal income taxes.

I, hereby represent that, and by checking the applicable box below, the information provided by me is true and accurate. I further, declare that ADSS HK has provided me with complete and exhaustive information on the reporting obligation related to the FATCA regulation, and I have electronically signed this representation on the basis of this information, with knowledge of the consequences and following due deliberation. I understand that ADSS HK reserves the right to request for additional information, documents and declarations from me and agree to immediately comply with all requests. I understand that if I do not make a declaration, ADSS HK cannot maintain an account for me.

I declare that I AM NOT a U.S. person and am not acting for or on behalf of a U.S. person. And I am subject to U.S. federal income taxes and I am not acting for, or on behalf of a U.S. person. I understand that ADSS HK, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, ADSS HK reserves the sole right and shall be entitled to terminate any and all agreements between me and ADSS HK. Further, I agree to compensate ADSS HK for any losses or fees incurred by ADSS HK due to such termination. I agree to notify ADSS HK within 30 days of any change in my status as a U.S. person, including any changes to my citizenship, residency and/or tax status in writing. I further agree to indemnify ADSS HK in respect of any false or misleading information regarding my U.S. person status for U.S. federal income tax purposes.

I, hereby represent that, and by checking the applicable box below, the information provided by me is true and accurate. I further, declare that ADSS HK has provided me with complete and exhaustive information on the reporting obligation related to the FATCA regulation, and I have electronically signed this representation on the basis of this information, with knowledge of the consequences and following due deliberation. I understand that ADSS HK reserves the right to request for additional information, documents and declarations from me and agree to immediately comply with all requests. I understand that if I do not make a declaration, ADSS HK cannot maintain an account for me.

I declare that I AM NOT a U.S. person and am not subject to U.S. federal income taxes and I am not acting for, or on behalf of a U.S. person. I understand that ADSS HK, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, ADSS HK reserves the sole right and shall be entitled to terminate any and all agreements between me and ADSS HK. Further, I agree to compensate ADSS HK for any losses or fees incurred by ADSS HK due to such termination. I agree to notify ADSS HK within 30 days of any change in my status as a U.S. person, including any changes to my citizenship, residency and/or tax status in writing. I further agree to indemnify ADSS HK in respect of any false or misleading information regarding my U.S. person status for U.S. federal income tax purposes.

I, hereby represent that, and by checking the applicable box below, the information provided by me is true and accurate. I further, declare that ADSS HK has provided me with complete and exhaustive information on the reporting obligation related to the FATCA regulation, and I have electronically signed this representation on the basis of this information, with knowledge of the consequences and following due deliberation. I understand that ADSS HK reserves the right to request for additional information, documents and declarations from me and agree to immediately comply with all requests. I understand that if I do not make a declaration, ADSS HK cannot maintain an account for me.

أقر بأنني لست فرداً أو مواطناً أمريكياً ولا أخضع لضرائب الدخل الفيدرالية الأمريكية. وهنا أنا أقر، ومن خلال وضع علامة الصح في المربع أدناه، فإن المعلومات التي قدمتها صحيحة ودقيقة. كما أقر أيضاً بأن إي دي إس إس قد قدمت لي معلومات كاملة وشاملة عن واجب الإبلاغ المتعلقة بإجراءات ومتطلبات FATCA، ولقد وقعت إلكترونيا على هذا التمثيل على أساس هذه المعلومات، مع معرفة العواقب والمداولات المستحقة الواجبة. وأنا أفهم أن إي دي إس إس تحتفظ لنفسها بالحق في طلب الحصول على معلومات أو وثائق أو تصريحات إضافية مني وأنا أوافق على الالتزام فورا بجميع الطلبات. وأنا أفهم أنه في حال لم أقم بتقديم التصريح، فإن إي دي إس إس لن تستطيع الحفاظ على الحساب الخاص بي.

أقر بأنني لست فرداً أو مواطناً أمريكياً ولا أخضع لضرائب الدخل الفيدرالية الأمريكية وانا لا أعمل لحساب ، أو نيابة عن شخص أمريكي. وأنا أفهم بأن إي دي إس إس، تعتبر هذا البيان صحيحاً، وسوف تعتمد عليه وتعمل وفقاً له. وفي حال أ، هذا البيان غير صحيح، تحتفظ إي دي إس إس بالحق الوحيد ويحق لها إنهاء أي وجميع الاتفاقات بيني وبين إي دي إس إس. وعلاوة على ذلك، أنا أوافق على تعويض إي دي إس إس عن أي خسائر أو رسوم تتكبدها إي دي إس إس بسبب هذا الإنهاء. أوافق على إخطار إي دي إس إس في غضون 30 يوما عن أي تغيير في وضعي كشخص أمريكي، بما في ذلك أي تغييرات على جنسيتي، الإقامة و / أو الوضع الضريبي الخاص بي بشكل مكتوب. كما أوافق على تعويض إي دي إس إس فيما يتعلق بأي معلومات خاطئة أو مضللة بشأن وضعي فيما يتعلق بجنسية الولايات المتحدة لأغراض ضريبة الدخل الفيدرالية، وهنا أنا أقر، ومن خلال وضع علامة الصح في المربع أدناه، فإن المعلومات التي قدمتها صحيحة ودقيقة. كما أقر أيضاً بأن إي دي إس إس قد قدمت لي معلومات كاملة وشاملة عن واجب الإبلاغ المتعلقة بإجراءات ومتطلبات FATCA، ولقد وقعت إلكترونيا على هذا التمثيل على أساس هذه المعلومات، مع معرفة العواقب والمداولات المستحقة الواجبة. وأنا أفهم أن إي دي إس إس تحتفظ لنفسها بالحق في طلب الحصول على معلومات أو وثائق أو تصريحات إضافية مني وأنا أوافق على الالتزام فورا بجميع الطلبات. وأنا أفهم أنه في حال لم أقم بتقديم التصريح، فإن إي دي إس إس لن تستطيع الحفاظ على الحساب الخاص بي.

I declare that I AM a U.S. Person and am subject to U.S. federal income taxes.

I, hereby represent that, and by checking the applicable box below, the information provided by me is true and accurate. I further, declare that ADSS HK has provided me with complete and exhaustive information on the reporting obligation related to the FATCA regulation, and I have electronically signed this representation on the basis of this information, with knowledge of the consequences and following due deliberation. I understand that ADSS HK reserves the right to request for additional information, documents and declarations from me and agree to immediately comply with all requests. I understand that if I do not make a declaration, ADSS HK cannot maintain an account for me.

I declare that I AM a U.S. Person and am not subject to U.S. federal income taxes.

I, hereby represent that, and by checking the applicable box below, the information provided by me is true and accurate. I further, declare that ADSS HK has provided me with complete and exhaustive information on the reporting obligation related to the FATCA regulation, and I have electronically signed this representation on the basis of this information, with knowledge of the consequences and following due deliberation. I understand that ADSS HK reserves the right to request for additional information, documents and declarations from me and agree to immediately comply with all requests. I understand that if I do not make a declaration, ADSS HK cannot maintain an account for me.

I declare that I AM NOT a U.S. person and am not acting for or on behalf of a U.S. person. And I am subject to U.S. federal income taxes and I am not acting for, or on behalf of a U.S. person. I understand that ADSS HK, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, ADSS HK reserves the sole right and shall be entitled to terminate any and all agreements between me and ADSS HK. Further, I agree to compensate ADSS HK for any losses or fees incurred by ADSS HK due to such termination. I agree to notify ADSS HK within 30 days of any change in my status as a U.S. person, including any changes to my citizenship, residency and/or tax status in writing. I further agree to indemnify ADSS HK in respect of any false or misleading information regarding my U.S. person status for U.S. federal income tax purposes.

I, hereby represent that, and by checking the applicable box below, the information provided by me is true and accurate. I further, declare that ADSS HK has provided me with complete and exhaustive information on the reporting obligation related to the FATCA regulation, and I have electronically signed this representation on the basis of this information, with knowledge of the consequences and following due deliberation. I understand that ADSS HK reserves the right to request for additional information, documents and declarations from me and agree to immediately comply with all requests. I understand that if I do not make a declaration, ADSS HK cannot maintain an account for me.

I declare that I AM NOT a U.S. person and am not subject to U.S. federal income taxes and I am not acting for, or on behalf of a U.S. person. I understand that ADSS HK, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, ADSS HK reserves the sole right and shall be entitled to terminate any and all agreements between me and ADSS HK. Further, I agree to compensate ADSS HK for any losses or fees incurred by ADSS HK due to such termination. I agree to notify ADSS HK within 30 days of any change in my status as a U.S. person, including any changes to my citizenship, residency and/or tax status in writing. I further agree to indemnify ADSS HK in respect of any false or misleading information regarding my U.S. person status for U.S. federal income tax purposes.

I, hereby represent that, and by checking the applicable box below, the information provided by me is true and accurate. I further, declare that ADSS HK has provided me with complete and exhaustive information on the reporting obligation related to the FATCA regulation, and I have electronically signed this representation on the basis of this information, with knowledge of the consequences and following due deliberation. I understand that ADSS HK reserves the right to request for additional information, documents and declarations from me and agree to immediately comply with all requests. I understand that if I do not make a declaration, ADSS HK cannot maintain an account for me.